First Name:
שם מלא*
אזור מגורים

מספר נייד*

מספר טלפון נוסף
סוג הביטוח המבוקש* תכולה מבנה שניהם
סכום ביטוח תכולה*
סכום ביטוח מבנה*
הדירה נמצאת בקומה*
מיגון קיים בדירה
האם קיימת משכנתא על הדירה*

לא כן